■　ご連絡先　　───────────────────────────────────────　■

　　　　団体名： 例）ダブルダッチサークル フレンド

　　　担当者名： ※　例）田中　花子

　　　　ＴＥＬ： ※ 日中ご連絡のとれる電話番号

　　　　ＦＡＸ：

メールアドレス： ※

　　　　確認用： 確認のため再入力お願いします

■　派遣依頼内容　──────────────────────────────────────　■

　　　派遣目的： 教室・講習会の講師 　 イベント出演　　 その他

　　講習会名等： 例）ダブルダッチ初心者教室、○○フェルティバル 等

　　　対象年代： 小学生以下 　 中学・高校生　 大学生・一般　 その他

　講習対象人数： 予定 　講習会への派遣の場合

　　派遣希望日：

　　　　　時間： 　予定

　　　派遣人数： 　※希望するインストラクターの人数をご記入下さい。

　　派遣先住所：

　　　施設名等：

　　　最寄り駅：

■　その他ご要望等　────────────────────────────────────　■